Ali je zavarovalni prevar?

Zavarovalne goljufije zajemajo široko paleto kriminalnih dejavnosti, od precenjevanja vrednosti razpokane zavorne luči do upravljavca zahtevkov za organizacijo goljufivega obročka za povračilo zdravstvenega zavarovanja. V večini držav se zavarovalniške goljufije lahko zaračunajo kot kaznivo dejanje ali prekršek, odvisno od obsega kaznivega dejanja. Nekatere vrste zavarovalniških goljufij, kot je goljufija Medicare, se lahko zaračunajo kot zločin po zveznih zakonih.

Generalni pravobranilec na novinarski konferenci na temo zavarovalniških goljufij: kredit: Chip Somodevilla / Getty Images Novice / Getty Images

Mehka goljufija

V Združenih državah Amerike vse vrste zavarovalnih goljufij spadajo v eno od dveh kategorij: mehke goljufije ali trde goljufije. Mehke goljufije, znane tudi kot priložnostne goljufije, vključujejo pretiravanje zakonitega zavarovalnega zahtevka. Na primer, previsoko vrednotenje vrednosti premoženja, ki je bilo uničeno v požaru ali napihovanje stroškov popravila, se običajno šteje za mehko goljufijo in povzroči prekršek. Vendar, če znesek denarja, ki je vpleten, presega določeno mejo, je lahko dajatev povišana na zločin razreda D.

Trda goljufija

Težka goljufija se zgodi, ko oseba povzroči ali povzroči izgubo za namerni namen uveljavljanja zavarovalnih plačil. Trdna goljufija se samodejno zaračuna kot zločin, običajno razreda B ali razreda C. Primeri trdih goljufij, ki bi se zaračunali kot kaznivo dejanje, vključujejo organizacijo nesreče, požar vozila, ustvarjanje situacije, v kateri bi lahko avtomobil zlahka ukradli, izumili lažne terjatve za zagotovitev plačil ali ugodnosti in orkestriranje goljufij Medicare, da predložijo lažne zahtevke za povračilo zavarovanja.

Poročanje o goljufiji pri zavarovanju

Vseh 50 držav opredeljuje zavarovalniške goljufije kot kaznivo dejanje in ima nekakšen status imunitete za posameznike ali zavarovalnice, ki prijavijo goljufijo. Ti statuti pomenijo, da se stranke, ki opozarjajo na nepravilnosti, ščitijo pred tožbo zaradi obrekovanja. Vendar pa se državni zakoni razlikujejo glede vrste poročanja, ki ga varujejo. Na primer, zakon o imuniteti New Jerseyja pokriva samo komunikacije z državnim uradom za goljufije, medtem ko statut Maine ščiti le komunikacijo z organi pregona.

Odkrivanje goljufij

Zaradi velikega obsega terjatev zavarovalnice pogosto vložijo zahtevke v računalnik za statistično analizo. Z primerjavo vsakega zahtevka z obsežnim obsegom zgodovinskih podatkov lahko zavarovatelji določijo, ali je velikost zahtevka previsoka za geografsko lokacijo in naravo škode. Pogosto uporabljena merila vključujejo pogostost in združevanje trditev. Na primer, operacija zamenjave kolka je običajen postopek. Če pa je zavarovalnica prejela zahtevke za tri zamenjave kolka od enega zavarovanca, bi računalnik zaznal, da je bila ta pogostnost zunaj norme. Podobno, če bi dermatolog vložil zahtevek za ultrazvok v Medicare, bi poslal rdeče zastave.

Kazni za goljufije

Za mehko in trdo goljufijo lahko kazni vključujejo globe in zapor. Odvisno od okoliščin se lahko storilci kaznivih dejanj poravnajo zunaj sodišča z zavarovalnico. V nekaterih primerih se lahko odvetniki obrambe pogajajo o pogojnem ali javnem služenju namesto zapora. Kazni za trde goljufije so strožje, vendar se med državami močno razlikujejo. Zvezne kazni za trdo goljufijo so običajno najtežje v knjigah.