Kazalo:
Načrt prednostne organizacije izvajalcev (PPO) in načrt organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO) sta dve vrsti upravljanih načrtov zdravstvenega varstva v Združenih državah. Medtem ko je načrt PPO članom najbolj fleksibilen med obema načrtoma, člani HMO prejemajo višje zneske zavarovalnega kritja in manj stroškov v žepu v zameno za več omejitev.
Dejstva o načrtih PPO in HMO
Stotine milijonov ljudi je zajetih v upravljane načrte zdravstvenega varstva v ZDA. V skladu s študijo HealthLeaders je bilo 135 milijonov ljudi vključenih v HMO, PPO ali tretjo vrsto upravljanega načrta zdravstvenega varstva, točko službe (POS), To je povečanje s 126 milijonov članov v letu 2009. Tudi v letu 2010 je več kot 66 milijonov ljudi imelo načrt HMO, 53 milijonov pa jih je imelo načrt PPO.
HMO
Načrt HMO svojim članom zagotavlja največ zavarovalnega kritja med tremi upravljanimi načrti zdravstvenega varstva. Člani imajo mrežo pogodbenih zdravnikov, ki opravljajo zdravstvene storitve na svojem območju. Ti zdravniki bodo nudili zdravstveno oskrbo po znižanih cenah, dogovorjenih z zavarovalnico. Člani HMO, ki prejemajo oskrbo znotraj mreže, prejemajo višje zavarovalne ugodnosti, ki pogosto ne vključujejo nobenega odbitka in malo ali nič plačil. Ker so zdravstvene storitve HMO vnaprej plačane, so člani omejeni na oskrbo v omrežju.
PPO
PPO načrti zagotavljajo največjo prilagodljivost in izbiro za njihove člane. Člani PPO, kot so člani HMO, imajo na svojem območju omrežje ponudnikov. Z prejemanjem oskrbe v omrežju bodo člani PPO prejeli višje zavarovalne ugodnosti. Za razliko od članov HMO, člani PPO niso omejeni na to, da ostanejo v svojem omrežju ponudnikov in da lahko odidejo iz omrežja, da bi dobili oskrbo. Še vedno bodo prejemali tudi zavarovalno kritje za te vrste obiskov. Z izstopom iz omrežja pa se bodo zmanjšale njihove zavarovalne koristi, medtem ko se njihovi stroški iz žepa, kot so odbitni in skupni zneski, povečajo.
Napačne predstave
Člani HMO morajo izbrati zdravnika primarnega zdravstvenega varstva (PCP) iz svojega omrežja ponudnikov. PCP deluje kot skrbnik, usklajuje zdravstvene storitve svojih pacientov in hkrati ohranja nizke stroške zavarovanja. To dosežejo z zagotavljanjem splošne oskrbe in usmerjanjem pacientov k drugemu zdravniku v in izven mreže za obiske. Vendar pa članom PPO ni treba izbrati PCP in lahko po lastni presoji vidijo katerega koli zdravnika v ali iz omrežja.
Opozorilo
Ker se o cenah zdravstvenih storitev ne pogajajo med zdravniki, ki nimajo omrežja, in zavarovalnico, se bodo člani HMO in PPO soočali z višjimi stroški iz žepa z manj zavarovanji. Člani PPO lahko pričakujejo, da bodo plačali kar polovico svojih zdravstvenih računov, ki so nastali zaradi obiska zdravnika izven mreže, glede na American Heart Association. Člani HMO so v še slabšem položaju, ko gre za obiske brez omrežja. Brez napotitve iz svojega PCP bo član HMO odgovoren za celotne stroške svojega zdravniškega obiska brez omrežja, razen če se šteje za nujno.